CAPÍTULO 15.9.

DE LA OPERACIÓN DE LOS SEGUROS DE SALUD

 

Para los efectos del artículo 26 de la LISF y previa opinión de la Secretaría de Salud:

 

15.9.1. Las Instituciones de Seguros autorizadas a operar los seguros del ramo de salud deberán contar con una red de servicios, propia, contratada o una combinación de ambas, que sea congruente en cuanto a su distribución territorial, con los lugares donde se comercializan y suscriben los mencionados contratos.

 

15.9.2.Las Instituciones de Seguros deberán incluir en sus contratos una cláusula que las obligue al reembolso del costo de los servicios médicos que haya necesitado el asegurado en los casos de urgencia médica, en los términos que establezca el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, en los que la propia red de servicios de la Institución de Seguros no le haya brindado la atención necesaria sobre los derechos previstos en el contrato, por causas en que se acredite saturación, falta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico.

 

En los términos del párrafo anterior, se entenderá por error de diagnóstico el caso en el que el asegurado haya asistido previamente a la propia red de servicios de la Institución de Seguros y, por falta de un diagnóstico acertado, haya requerido la atención de los servicios médicos de que se trate, en una institución fuera de la red de prestadores de la Institución de Seguros, por la misma urgencia médica.

 

15.9.3.La Institución de Seguros deberá informar a los asegurados los cambios en la red de infraestructura hospitalaria, por escrito y dentro de los quince días hábiles siguientes en que éstos sucedan.

 

15.9.4.La Institución de Seguros deberá ofrecer productos de seguros donde el asegurado pueda elegir médicos distintos a la red de la Institución de Seguros, mediante el pago de la cantidad diferencial que resulte entre el tabulador respectivo de la Institución de Seguros y el costo del servicio que le preste el médico, conforme a lo pactado.

 

15.9.5.La Institución de Seguros deberá establecer en sus pólizas si existe o no la renovación obligatoria de los productos de seguros contratados por los asegurados y, en su caso, la edad máxima de renovación. En el caso de existir la renovación obligatoria de productos de seguros previamente contratados, sea por diseño del producto o por disposición legal o administrativa que así lo establezca, la Institución de Seguros deberá utilizar criterios establecidos en la nota técnica del producto de seguros correspondiente, con el objeto de evitar la discriminación selectiva en la renovación.

 

15.9.6.La Institución de Seguros estará obligada a cumplir con la prestación de servicios dirigidos a fomentar o restaurar la salud a consecuencia de que se produzca la eventualidad prevista en el contrato de seguro respectivo dentro de la vigencia del mismo.

 

En los contratos de seguro se establecerá que dicha obligación terminará al presentarse alguna de las situaciones siguientes:

 

I.Al certificarse la curación del padecimiento de que se trate, a través del alta médica;

 

II.Al agotarse el límite máximo de responsabilidad convenido por las partes, o

 

III.Al concluir el término que para estos efectos se haya pactado para la prestación del servicio, el cual no podrá ser inferior a setecientos treinta días naturales contados a partir de la fecha en que termine la vigencia del contrato.

 

En el caso de contratos de no adhesión podrán pactarse condiciones distintas a las previstas en el párrafo anterior, previo registro del producto de seguro de que se trate ante la Comisión, de conformidad con la LISF y las presentes Disposiciones.

 

15.9.7.En los contratos de seguro de salud se deberá establecer que la Institución de Seguros sólo podrá rechazar una reclamación por un padecimiento o enfermedad preexistente cuando cuente con las pruebas que se señalan en los siguientes casos:

 

I.Que previamente a la celebración del contrato, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento o enfermedad, o que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico con cédula profesional emitida por la Secretaría de Educación Pública, o bien, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.

 

Cuando la Institución de Seguros cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el expediente médico o clínico, para resolver la procedencia de la reclamación, o

 

II.Que previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad o padecimiento de que se trate.

 

15.9.8.Para efectos de preexistencia no se considerará que la vigencia se ha interrumpido si opera la rehabilitación de la póliza.

 

A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades o padecimientos, la Institución de Seguros, como parte del procedimiento de suscripción, podrá requerir al solicitante que se someta a un examen médico.

 

Al asegurado que se hubiera sometido al examen médico a que se refiere el párrafo anterior, no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico.

 

Lo previsto en esta Disposición deberá hacerse del conocimiento de los asegurados.

 

15.9.9.Las Instituciones de Seguros podrán establecer en sus contratos, las enfermedades o padecimientos respecto de las cuales se dejaría de aplicar la cláusula de preexistencia mediante la aplicación de periodos de espera.

 

 Asimismo, se podrá establecer que en el caso de que el asegurado manifieste la existencia de una enfermedad o padecimiento ocurrido antes de la celebración del contrato, la Institución de Seguros podrá aceptar el riesgo declarado.

 

15.9.10.En las consultas y reclamaciones derivadas de un contrato de seguro de salud, la Institución de Seguros deberá sujetarse a lo dispuesto en la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y, en lo conducente, a las disposiciones aplicables a los arbitrajes ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

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