ANEXO 2.1.2-a.

FORMATO DE INFORMACIÓN PARA PERSONAS QUE TENGAN LA INTENCIÓN DE PARTICIPAR EN EL CAPITAL SOCIAL DE UNA INSTITUCIÓN, PERSONAS QUE PRETENDAN CONSTITUIRSE COMO ACREEDORES CON GARANTÍA RESPECTO DEL CAPITAL SOCIAL PAGADO DE UNA INSTITUCIÓN Y PERSONAS QUE PRETENDAN OBTENER EL CONTROL DE UNA INSTITUCIÓN

Este informe deberá presentarse en original y en archivo en un medio magnético u óptico de almacenamiento de información, en formato PDF.

Denominación de la Institución

 

Fecha de elaboración (dd/mm/aaaa)

 

 

Esta información forma parte de la solicitud presentada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, su contenido es confidencial y será objeto de revisión y verificación.

Instrucciones de llenado:

Este formato deberá ser llenado por las personas que adquieran o transmitan acciones por más del 2% del capital social pagado de una Institución.

No deben dejarse espacios en blanco, en todo caso mencionar: “Ninguno”, “No”, “No tengo”, “No aplica”.

Todos los nombres y datos requeridos deben presentarse completos (v.g., personas con dos nombres).

 

SECCIÓN 1.

Datos e Identificación

A. Personas Físicas

Nombre(s)

 

Apellido paterno

 

Apellido materno

 

Nacionalidad

 

Ocupación

 

RFC

 

CURP

 

Fecha de Nacimiento

 

Correo electrónico

 

 

Domicilio para oír y recibir notificaciones

Calle y número exterior y/o interior

 

Colonia

 

Delegación o Municipio

 

Entidad Federativa

 

Código Postal

 

País

 

 

Estado civil

 

Nombre del cónyuge o concubinario

(Señalar régimen matrimonial)

 

Nombre de parientes en línea recta ascendente y descendente hasta el primer grado

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

5.

 

6.

 

 

 

B. Personas Morales

Denominación o razón social

 

Actividad principal

 

Nacionalidad

 

RFC

 

Fecha de constitución

 

Folio mercantil _____________

 

Representante legal

 

Profesión

 

Antecedentes laborales

1.

(Iniciar por el más reciente)

2.

3.

 

Domicilio para oír y recibir notificaciones

Calle y número exterior y/o interior

 

Colonia

 

Código Postal

 

Delegación o Municipio

 

Entidad Federativa

 

País

 

 

Nombre de los accionistas que participen con el 10% o más del capital social de la persona moral1

Accionista

%

1.

 

 

2.

 

 

3.

 

 

4.

 

 

5.

 

 

1/ Tratándose de personas morales, fideicomisos u otros vehículos de inversión, las participaciones directas e indirectas de personas físicas en el capital de éstos, deberán relacionarse y desglosarse hasta la identificación de las personas físicas que sean los últimos beneficiarios de dichas participaciones.

¿Según sus estatutos puede invertir en sociedades?

Sí [  ]

No [  ]

¿Ha sido aprobada la inversión de que se trata por su consejo de administración?

Sí [  ]

No [  ]

¿Tiene o ha tenido inversión en entidades financieras?

No

Especifique:

___ % accionario. Denominación: __________________________

 

 

 

SECCIÓN 2.

Participación Actual de la Persona en la Institución

Accionista (en su caso)

[  ]

___ % tenencia accionaria.

No. de acciones_________

Cargo (en su caso)

[  ]

Presidente del consejo de administración.

 

[  ]

Consejero propietario.

 

 

Independiente

Sí [  ]

No [  ]

 

[  ]

Consejero suplente.

 

 

Independiente

Sí [  ]

No [  ]

 

[  ]

Secretario del consejo de administración.

 

[  ]

Director general.

 

[  ]

Director jurídico.

 

[  ]

Director de finanzas.

 

[  ]

Director comercial.

 

[  ]

Otro(s).

 

 

Especifique: _______________________________

 

Participación Final de la Persona en la Institución

Accionista (en su caso)

[  ]

___ % tenencia accionaria.

No. de acciones_________

Cargo (en su caso)

 

[  ]

Presidente del consejo de administración.

 

[  ]

Consejero propietario.

 

 

Independiente

Sí [  ]

No [  ]

 

[  ]

Consejero suplente.

 

 

Independiente

Sí [  ]

No [  ]

 

[  ]

Secretario del consejo de administración.

 

[  ]

Director general.

 

[  ]

Director jurídico.

 

[  ]

Director de finanzas.

 

[  ]

Director comercial.

 

[  ]

Otro(s).

 

 

Especifique: _______________________________

 

SECCIÓN 3.

Relación Patrimonial

A. Bienes y derechos:

Importe

(miles de pesos)

1. Propiedades Inmobiliarias del solicitante, su cónyuge, concubina o concubinario, así como sus dependientes económicos.

 

 

Total:

 

2. Valores y otros Bienes Muebles (incluyendo vehículos automotores, aeronaves y embarcaciones) del solicitante, su cónyuge, concubina o concubinario, así como de sus dependientes económicos.

 

 

Total:

 

3. Saldos en Bancos, sean nacionales o extranjeros (incluyendo depósitos y valores de deuda).

 

 

Total:

 

4. Otros, incluyendo inversiones y otro tipo de valores en el capital social de entidades financieras o personas morales con fines de lucro nacionales o extranjeras.

 

4.1.- Especificar la denominación de la entidad financiera o persona moral:

_____________________________________________

4.2.- Especificar el porcentaje de tenencia accionaria: _______%

 

 

Total:

 

5.- Participación accionaria en el capital social de entidades financieras o personas morales nacionales o extranjeras del solicitante, su cónyuge, concubina o concubinario, así como de sus dependientes económicos y parientes por consanguinidad, afinidad o civil hasta el primer grado.

 

Total:

 

6.- Patrocinios, cortesías y donaciones recibidas por el solicitante, su cónyuge, concubina o concubinario, así como de sus dependientes económicos y parientes por consanguinidad, afinidad o civil hasta el primer grado.

 

Total:

 

7. Total de Bienes y Derechos (patrimonio bruto).

 

 

B. Deudas y obligaciones:

 

 

8. Hipotecas, obligaciones financieras y créditos del solicitante, su cónyuge, concubina o concubinario, así como de sus dependientes económicos y parientes por consanguinidad, afinidad o civil hasta el primer grado.

 

 

Total:

 

9. Otras, incluyendo intereses económicos y financieros.

 

 

Total:

 

10. Total de Deudas y Obligaciones.

 

 

11. Patrimonio (resta de 7 menos 10).

 

 

12. Fianzas y avales otorgados

 

 

13. Pólizas de seguros

 

 

 

14. Ingresos netos totales del solicitante.

Monto

(miles de pesos)

Principal(es) fuente(s) de ingresos

Ultimo año 20_ _.

 

 

Penúltimo año 20_ _.

 

 

Antepenúltimo año 20_ _.

 

 

 

15. Ingresos netos totales del cónyuge, concubina o concubinario y dependientes económicos del solicitante

Monto

(miles de pesos)

Principal(es) fuente(s) de ingresos

Ultimo año 20_ _.

 

 

Penúltimo año 20_ _.

 

 

Antepenúltimo año 20_ _.

 

 

16.- Comentarios y aclaraciones.

 

17. Origen de los Recursos

Fuente

Entidad o Persona

Monto

(miles de pesos)

(%)

Recursos propios. Especifique:

N/A

 

 

Otros. Especifique: (indicar si provienen de créditos otorgados por entidades financieras nacionales o extranjeras).

 

 

 

Total de Recursos:

 

100 %

18. Comentarios y aclaraciones:

 

 

Capital que suscribirá

 

____% del capital de la Institución

Forma de pago

 

 

¿Tiene o ha tenido inversión en entidades financieras?

Sí [  ]

No [  ]

Especifique:

____ % accionario. Denominación: __________________________

La participación es:

[  ] Actual [  ]Pasada

 

 

SECCIÓN 4.

INFORMACIÓN DE CARGOS O ACTIVIDADES (PERSONAS FÍSICAS)

1.- Posiciones y cargos desempeñados en entidades públicas o privadas por el solicitante, su cónyuge, concubina o concubinario, así como sus dependientes económicos y parientes por consanguinidad, afinidad o civil hasta el primer grado.

2.- Actividades profesionales o empresariales desempeñadas por el solicitante, su cónyuge, concubina o concubinario, así como sus dependientes económicos y parientes por consanguinidad, afinidad o civil hasta el primer grado.

3.- Posiciones y cargos honorarios desempeñados por el solicitante.

4.- Participación en consejos y actividades filantrópicas del solicitante, su cónyuge, concubina o concubinario, así como sus dependientes económicos y parientes por consanguinidad, afinidad o civil hasta el primer grado.

 

 

SECCIÓN 5.

Información Adicional

Si considera que existe alguna otra información relevante no contemplada en las Secciones anteriores, deberá listar la información y comentar en el siguiente recuadro.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sección

Información

 

 

 

 

 

SECCIÓN 6.

Declaraciones y Firmas

Por este conducto el que suscribe autoriza a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, respecto de la información aquí proporcionada, para:

a) Verificarla como considere pertinente, así como obtener de cualquier otra autoridad que estime conveniente información sobre mi persona o sobre la persona que represento (en su caso), con motivo de la solicitud de autorización presentada ante esa Comisión.

b) Compartirla con carácter de confidencial con la Comisión Nacional Bancaria y de Valores, Comisión Nacional del Sistema de Ahorro para el Retiro, el Banco de México, el Servicio de Administración Tributaria, la Procuraduría General de la República y otras autoridades, para el exclusivo cumplimiento de sus funciones.

Confirmo que he leído y llenado el presente formato con cuidado, de tal manera que entiendo su contenido e implicaciones legales.

Entiendo que el proporcionar datos falsos será motivo de exclusión del que suscribe, sin perjuicio de las penas o sanciones legales que pudieran proceder según el caso.

DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD

QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA

DECLARACIÓN SON CIERTOS.

Firma de la persona o representante legal

 

Nombre: _________________________________________

Fecha: ___________________________________________

 

 

SECCIÓN 7.

Documentos que deben acompañar a este informe (en archivos en formato PDF, en un medio magnético u óptico de almacenamiento de información).

Personas Físicas:

1.Copia de identificación oficial vigente (credencial de elector o pasaporte vigente y en caso de personas de nacionalidad extranjera, forma migratoria o pasaporte).

2.En su caso, copia de la cédula de identificación fiscal.

3.Copia de la CURP.

4.Currículum vítae de cada adquirente.

5.Historial crediticio expedido por una sociedad de información crediticia, con fecha de expedición no mayor de tres meses anteriores a la fecha de solicitud.

6.Copia de la cédula profesional o certificado de estudios o del documento que acredite el último grado de estudios alcanzados.

7.Situación patrimonial de los últimos tres años.

8.En el caso de extranjeros, documento con el que acrediten su legal estancia en el país.

7.Dictamen elaborado por personas morales que proporcionen servicios de auditoría o de investigación empresarial de reconocido prestigio, a juicio de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, sobre la veracidad de las manifestaciones relativas al origen de los recursos que conforman el patrimonio de la persona, para lo cual habrá de tener a la vista el soporte documental respectivo. Asimismo, se deberá acompañar a la solicitud de autorización, la evidencia documental relacionada con el referido origen de los recursos.

8.Copia del contrato de prestación de servicios de auditoría o de investigación empresarial que el solicitante haya celebrado con la persona moral a que se refiere el numeral anterior, que contenga los términos y condiciones pactados entre las partes para la elaboración del dictamen contenido en el numeral anterior, respecto del cual la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas podrá requerir modificaciones.

9.Copia de las declaraciones fiscales anuales de los tres últimos ejercicios.

Personas Morales:

1.Copia certificada de los estatutos sociales vigentes de la persona moral que pretende ser accionista, debidamente inscrita en el Registro Público que corresponda.

2.Copia de la cédula de identificación fiscal.

3.La documentación que acredite la personalidad y facultades del representante legal de la persona moral.

4.Escrito firmado por el representante legal de la persona moral que cuente con facultades, declarando que su representada no se encuentra en alguno de los supuestos de prohibición a que se refiere el artículo 50 de la LISF.

5.Certificación emitida por el administrador único o por el Secretario del Consejo de Administración de los Estados Financieros anuales dictaminados y del dictamen del auditor externo, en caso de estar obligado a ello, aprobados por su órgano de administración de los últimos tres ejercicios sociales, o los que correspondan de acuerdo con la fecha de su constitución.

6.En su caso, copia autentificada por el secretario del consejo de administración de la resolución del órgano de administración que apruebe la suscripción y pago de las acciones de la Institución a constituir o en la que se pretende participar.

7.Historial crediticio expedido por una sociedad de información crediticia, con fecha de expedición no mayor de tres meses anteriores a la fecha de solicitud.

  1. Tratándose de personas morales que no se encuentren obligadas a dictaminar sus estados financieros en términos de las disposiciones aplicables, un dictamen elaborado por personas morales que proporcionen servicios de auditoría o de investigación empresarial de reconocido prestigio, a juicio de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, sobre la veracidad de las manifestaciones relativas al origen de los recursos que conforman el patrimonio de la persona, para lo cual habrá de tener a la vista el soporte documental respectivo. Asimismo, se deberá acompañar a la solicitud de autorización, la evidencia documental relacionada con el referido origen de los recursos.
  2. Copia del contrato de prestación de servicios de auditoría o de investigación empresarial que el solicitante haya celebrado con la persona moral a que se refiere el numeral anterior, que contenga los términos y condiciones pactados entre las partes para la elaboración del dictamen contenido en el numeral anterior.
  3. Copia de las declaraciones fiscales anuales de los tres últimos ejercicios.


 

Acerca de

La CUSF electrónica surge ante la necesidad de presentar una forma interactiva de consultar la circular apoyándose de tecnologías vanguardistas.

Aviso

El presente documento constituye única y exclusivamente un instrumento de apoyo para la consulta y revisión de la Circular Única de Seguros y Fianzas, y de ninguna manera sustituye la versión publicada en el Diario Oficial de la Federación de la misma, así como de las diversas Circulares que modifican su contenido, toda vez que en términos de las legislaciones federales aplicables, tales disposiciones de carácter general, obligan y producen efectos jurídicos después de su publicación en el citado Diario.

LISF y CUSF Interactivas. Versión 1.6.41